Endometriozis

Endometriyozis üreme çağındaki kadınlarda en sık karşılaşılan jinekolojik problemlerden biridir.Kronik bir hastalıktır. Uterus iç yüzünü örten ve adet kanamalarının oluşmasını sağlayan endometrium dokusunun; uterus iç yüzünden başka yerlerde de bulunması halidir.Bu doku uterus dışında da aynı uterus içinde olduğu gibi hormonal değişikliklere cevap verir ve adet kanamaları esnasında nerede bulunuyorsa orada da kanamalara sebep olur.Uterus adale dokusu ( miyometrium) da bulunursa buna endometriyozis interna , uterus dışında bulunursa buna da endometriyozis eksterna denir. Uterus dışında en çok uterus arka yüzünde, utero sakral ligamentler üzerinde, pelvis peritonunda ve overler üzerinde ve içinde bulunur.Overler içinde bulunursa her siklustaki kanamalarla burada kist olusur,buna endometrioma(ckolata kisti) denir. Nadiren uzak organlarda da endometriyosize raslanabilir.Uzak organlar içinde en sık mesane ve barsaklarda endometriozis olabilir ve mensrüel siklus esnasında buralardan da kanama olur. Üreme çağındaki kadınların %10'unda endometrioyozis görülür.İnfertilite hastalarında bu oran %25-40 arasındadır. Annesinde,kız kardeşinde endometriosis görülenlerde görülme oranı daha fazladır. Endometriozis bir enfeksiyon hastalığı değildir, hastadan hastaya da geçmez.

Sol overde endometrioma

Etyolojisi

Son derecede karmaşıktır.Bu konuda birbirinden farklı 6-7 teori vardır. Bu teoriler bazen birbirlerini tamamlarken, bazen de birbirlerine zıtlık göstermektedir. Meydana geliş şeklinin faklılığından hastalığın belirtileri ve görünümü de çok faklılık göstermektedir.

Endometriyozis'in semptomları:

     Endometriyozin en sık görülen belirtileri : Dismenore (ağrılı adet görme), disparonea ( cinsel ilişkide ağrı hissetme ), infertilite (gebe kalamama), kronik pelvik ağrıdır. Bazı hastalarda düzensiz kanamalar görülebilir.Bazen hastalar yorgunluk da hissedebilir.

     Dismenore: Ağrılı adet görme üreme çağındaki kadınların peryodik olarak karşılaştıkları ve onları günlük yaşantılarında rahatsız eden bir durumdur. Dismenore ya ilk adet yıllarından başlayıp yaşın ilerlemesiyle azalan bir durum olabilir. Buna primer dismenore denir,bunun genellikle endometriozisle ilgisi yoktur veya ilk adet yıllarından çok sonra meydana gelip yılların geçmesiyle şiddeti artan bir tablo olabilir. Buna sekonder dismenore denir, çoğunlukla da endometriozisin belirtisidir.Her endometrioziste dismenore görülmeyebilir.

     Disparonea: Üreme çağındaki bir kadında cinsel ilişkide ağrı hissedilmesi durumunda akla gelmesi gereken nedenlerden birisi endometriozis’dir. Endometriosis özellikle uterusla vagina arasında veya uterusun arkasında uterusu yerinde tutan bağlardan olan sakrouterin bağlar üzerinde ise hasta cinsel ilişkide ağrı hisseder.

     Pelvik ağrı: Endometriozisli hastalar bazen kasıklarına ve beline vuran ağrıdan da şikayetçi olabilirler. Ağrı her zaman endometriyozisin evresi ile korele değildir. Bazen küçük evre endometriyozis de şiddetli ağrı görülebileceği gibi, şiddetli endometriyozis de hafif ağrı görülebilir veya hiç ağrı görülmeyebilir.Üreme çağındaki kronik pelvik ağrısı olan kadınlarda en sık karşılaşılan neden endometriyozisdir. Hem dismenoresi hem de infertilitesi olan hastaların %60-70'inde laparoskopide endometriozis bulunur.

Uterus arka yüzünde endometriozisin meydana getirdiği yapışıklıklar.

Endometriosis'in yukarda belirtilen semptomlari (belirtileri) farlı, farklı oranlarda görülür. Görülme oranlarını gösteren tablo şöyledir :

Semptomlar	Görülme Sıklığı
Dismenore	%60-80
Pelvik Ağrı	%30-50
Infertilite	%30-40
Disparonea	%25-40
Mensrüel (adet) Düzensizlik	%10-20
Adet esnasında idrar yolundan kanama	%1-2
Adet esnasında rektal kanama	%1

İnfertilite endometriyozis ilişkisi:

Endometriozis infertilite ile sıkı bir ilişki göstermektedir.İnfertil kadınların %30-40’ında endometryozise rastlanmaktadır.

Endometriyozis:

1.Tuba ve over arasında yapışıklıklara sebep olarak tuba ve over ilişkisini bozabilir.
2. Ovulasyon bozukluklarına sebep olabilir.
3. Peritoneal sıvıda prostoglandin ve makrofaj artışına sebep olur.
Prostoglandinlerdeki artış tubal motiliteyi ve corpus luteum fonksiyonunu
olumsuz etkilemektedir. Makrofaj artışının ise gametler üzerine toksik etkisi
bulunmaktadır.
4. Otoimmün nedenlerle implantasyon bozukluklarına yol açabilir.
Değişik evrelerdeki endometriosisler de bu mekanizmalardan biri veya birkaçı rol oynayarak infertiliteye yol açabilmektedir.

Teşhis :

Semptomu olan olgularda jinekolojik muayenede sakrouterin ligamentler hizasında nodüler, ağrılı bir yapının olması teşhise yardım eder. Eğer endometriyozis over içinde gelişmişse ki buna endometrioma denir, ultrason teşhise önemli oranda katkıda bulunabilir. Kanda CA-125 markırına bakıldığında yüksek bulunması da endometriyozis lehine bir bulgudur. Fakat bunların hiç birisi kesin endometriyoz teşhisi koymak için yeterli olmayabilir. Örneğin jinekolojik muayenede nodüler yapı palpe edilmeyebilir. Ultrason muayenesinde evre I, II endometriyosizi teşhis etmek mümkün değildir. CA-125 deki yükselmede sadece endometriyozise sipesifik bir bulgu değildir, başka bazı patolojilerde de yükselir. %100 teşhis laparoskopi ile olur.

Endometriyozisin laparoskopik görünümü çeşitlilik gösterir. Uterusun arka yüzünde ve peritonda, beyaz lekeler , barut saçması gibi koyu kahverengi lezyonlar, yuvarlak peritoneal cepler, peteşial lekeler ve peritonda hipervaskülarizasyon şeklinde görülebilir. Laparoskopiyi yapan cerrahın kesin teşhis koyabilmesi için bu lezyonları iyi tanıması gerekir.

Endometriyozis’in sınıflandırılması : Lezyonon büyüklüğü, derinliği ve lezyonla organlar arasında meydana gelen yapışıklıkların durumuna göre sınıflandırılır. Buna göre 4 gruba ayrılır. Hastalığın en önemli belirtileri olan dismenore ve pelvik ağrı ile hastalığın evresi (şiddeti ) arasında çoğu kez bir paralellik yoktur. Küçük evrelerde şiddetli ağrı görülebildiği halde ileri evrelerde daha az ağrı görülebilir. Hastalığın infertilite ile ilişkisi genellikle evrenin artmasıyla artar

Tablo :

Sağ overde büyük endometrioma

Erken Evre Endometriozis

Endometriozisin yol açtığı tuba ve etraf dokular arasındaki yapışıklıklar

Tedavi :

Tedavi stratedjisi ;

a- Hastanın yaşına,
b- Gebelik isteyip, istememesine,
c- Semptomların şiddetine,
d- Endometriosis evresine göre değişir.

Tedavi; medikal, cerrahi veya kombine tedavi şeklinde olabilir.

Medikal tedavi : Çocuk isteği olmayan, büyük endometriosis kisti (endometrioma) olmayan ve ağrılı adet gören, cinsel ilişkide ağrı hisseden ve kronik pelvik ağrısı olan endometriosisli hastalarda tercih edilmesi gereken bir tedavi şeklidir.Medikal tedavi ile hastalık iyileştirilemez, sadece yukarda belirtilen ağrı semptomlarını ortadan kaldırmak ve adet düzensizliklerini düzeltmek mümkündür. Tedaviyi kestikten bir müddet sonra aynı semptomlar tekrar görülmeye başlanır. Medikal tedavide :Oral kontraseptifler, progestajenler, androjenler,nonsteroid antienflamatuarlar ve GnRH analogları kullanılır. Nadiren opioid ve antideprasanların da ilave edildiği durumlar olabilmektedir. Endometrioma denen cıkolata kistlerinde medikal tedavinin bir faydası gösterilememiştir.

Cerrahi tedavi :

     İnfertilite sorunu olanlarda, büyük endometriomalarda veya vagina ile uterus arasına yerlesmiş ve şiddetli ağrıya sebep olan endometriozis hastalarında tercih edilir.

     Çapı 6 cm ‘den küçük olan, şiddetli pelvik ağrı ve adet ağrıları olmayan, özellikle bekar hastalarda operasyondan uzak durmalıdır.

Cerrahi tedavi Laparoskopik veya açık cerrahi şeklinde olabilir.
Laparoskopik cerrahi açık cerrahiye oranla daha fazla tercih edilmektedir. Bunun nedenleri :

     Laparoskopik cerrahide ameliyat sonrası adezyon (yapışıklık) görülme oranı daha azdır,
Hastanade kalış süresi çok daha kısadır.
Hastanın iyileşme süreci daha kısadır.Dolayısıyla günlük aktivitesine, çalışma hayatına daha erken döner.
Ameliyat sonrası ağrı daha azdır,
Ameliyat sonrası komplikasyon aranı azdır
Kozmotik bir üstünlüğü vardır.Ameiyat sonrası yara izi pek görülmez.
Laparoskopik cerrahide de Endometriomalar için farklı teknikler vardır.

a-Kist sıvısının aspirasyonu
b-Kist sıvısının aspirasyonu ve kist çıdarının
koterizasyonu
c-Kistin kapsülü ile birlikte çıkartılması

Bunların içersinde en etkin olanı kistin kapsülü ile birlikte tam olarak çıkartıldığı tekniktir. Kist kapsülü ile tam olarak çıkartılmış ise, ameliyat sonrası her hangi bir ilaç tedavisine gerek duyulmaz ve bu teknikte ameliyat sonrası hastalığın tekrar ortaya çıkma olasılığı daha az ve çok daha geç olmaktadır. İnfertilite hastalarında operasyonu takip eden ilk bir yıl gebe kalma oranının en yüksek olduğu dönemdir. Bu nedenle kist tam olarak çıkartılamamış olsa bile ameliyat sonrası ilaç tedavisi kabul görmemektedir. İnfertilite sorunu olmayan, büyük endometriomalarda veya derin lezyonlarda operasyonla lezyon tam olarak çıkartılamamışsa , operasyonu takiben 3-6 aylık bir medikal tedavi hem nüks oranını azaltmakta hem de ağrısız dönemin daha uzun olmasına katkıda bulunmaktadır.

Tedaviyi takiben hastalığın tekrarlaması :

Hastalığın belirtilerinde veya lezyonların büyüklüğünde yıllara göre bir gelişme, büyüme görülmeyebilir. Lezyonlar aylarca aynı büyüklükte kalabilir, gelişebilir veya gerileyebilirler. İster ilaçlarla tedavi edilsin, isterse cerrahi olarak tedavi edilsin tedaviden bir müddet sonra hastalık; belirtileri ile ve morfolojik görünümü ile tekrar görülebilir. Hastalığın belirtilerinin tekrar ortaya çıkması medikal tedavide daha erken olmaktadır. Tekrarlama oranında hastalığın evresinin bir önemi yoktur. Operasyon sonrası 5 yıl içinde tekrarlama oranı % 30-40 kadardır. Kistin kapsülü ile birlikte çıkartıldığı durumlarda tekrarlama oranı daha düşüktür.

Ana Menü

Üreme Endokrinolojisi

Ve İnfertilite

Endometriozis