Ana Menü
Üreme Endokrinolojisi
Ve İnfertilite
Endometriozis
Endometriyozis üreme çağındaki kadınlarda en sık karşılaşılan jinekolojik problemlerden biridir.Kronik bir hastalıktır. Uterus iç yüzünü örten ve adet kanamalarının oluşmasını sağlayan endometrium dokusunun; uterus iç yüzünden başka yerlerde de bulunması halidir.Bu doku uterus dışında da aynı uterus içinde olduğu gibi hormonal değişikliklere cevap verir ve adet kanamaları esnasında nerede bulunuyorsa orada da kanamalara sebep olur.Uterus adale dokusu ( miyometrium) da bulunursa buna endometriyozis interna , uterus dışında bulunursa buna da endometriyozis eksterna denir. Uterus dışında en çok uterus arka yüzünde, utero sakral ligamentler üzerinde, pelvis peritonunda ve overler üzerinde ve içinde bulunur.Overler içinde bulunursa her siklustaki kanamalarla burada kist olusur,buna endometrioma(ckolata kisti) denir. Nadiren uzak organlarda da endometriyosize raslanabilir.Uzak organlar içinde en sık mesane ve barsaklarda endometriozis olabilir ve mensrüel siklus esnasında buralardan da kanama olur. Üreme çağındaki kadınların %10'unda endometrioyozis görülür.İnfertilite hastalarında bu oran %25-40 arasındadır. Annesinde,kız kardeşinde endometriosis görülenlerde görülme oranı daha fazladır. Endometriozis bir enfeksiyon hastalığı değildir, hastadan hastaya da geçmez.
|
Sol overde endometrioma |
Etyolojisi
Son derecede karmaşıktır.Bu konuda birbirinden farklı 6-7 teori vardır. Bu teoriler bazen birbirlerini tamamlarken, bazen de birbirlerine zıtlık göstermektedir. Meydana geliş şeklinin faklılığından hastalığın belirtileri ve görünümü de çok faklılık göstermektedir.
| Endometriyozis'in semptomları: |
Endometriyozin en sık görülen belirtileri : Dismenore (ağrılı
adet görme), disparonea ( cinsel ilişkide ağrı hissetme ),
infertilite (gebe kalamama), kronik pelvik ağrıdır. Bazı
hastalarda düzensiz kanamalar görülebilir.Bazen hastalar
yorgunluk da hissedebilir.
Dismenore: Ağrılı adet görme üreme çağındaki kadınların
peryodik olarak karşılaştıkları ve onları günlük yaşantılarında
rahatsız eden bir durumdur. Dismenore ya ilk adet yıllarından
başlayıp yaşın ilerlemesiyle azalan bir durum olabilir. Buna
primer dismenore denir,bunun genellikle endometriozisle ilgisi
yoktur veya ilk adet yıllarından çok sonra meydana gelip
yılların geçmesiyle şiddeti artan bir tablo olabilir. Buna
sekonder dismenore denir, çoğunlukla da endometriozisin
belirtisidir.Her endometrioziste dismenore görülmeyebilir.
Disparonea: Üreme çağındaki bir kadında cinsel ilişkide
ağrı hissedilmesi durumunda akla gelmesi gereken nedenlerden
birisi endometriozis’dir. Endometriosis özellikle uterusla
vagina arasında veya uterusun arkasında uterusu yerinde tutan
bağlardan olan sakrouterin bağlar üzerinde ise hasta cinsel
ilişkide ağrı hisseder.
Pelvik ağrı: Endometriozisli hastalar bazen kasıklarına
ve beline vuran ağrıdan da şikayetçi olabilirler. Ağrı her zaman
endometriyozisin evresi ile korele değildir. Bazen küçük evre
endometriyozis de şiddetli ağrı görülebileceği gibi, şiddetli
endometriyozis de hafif ağrı görülebilir veya hiç ağrı
görülmeyebilir.Üreme çağındaki kronik pelvik ağrısı olan
kadınlarda en sık karşılaşılan neden endometriyozisdir. Hem
dismenoresi hem de infertilitesi olan hastaların %60-70'inde
laparoskopide endometriozis bulunur.
|
Uterus arka yüzünde endometriozisin meydana getirdiği yapışıklıklar. |
Endometriosis'in yukarda belirtilen semptomlari (belirtileri) farlı, farklı oranlarda görülür. Görülme oranlarını gösteren tablo şöyledir :
|
İnfertilite
endometriyozis ilişkisi:
Endometriozis infertilite ile sıkı bir ilişki
göstermektedir.İnfertil kadınların %30-40’ında endometryozise
rastlanmaktadır.
Endometriyozis:
1.Tuba ve over arasında yapışıklıklara sebep olarak tuba ve over
ilişkisini bozabilir.
2. Ovulasyon bozukluklarına sebep olabilir.
3. Peritoneal sıvıda prostoglandin ve makrofaj artışına sebep
olur.
Prostoglandinlerdeki artış tubal motiliteyi ve corpus luteum
fonksiyonunu
olumsuz etkilemektedir. Makrofaj artışının ise gametler üzerine
toksik etkisi
bulunmaktadır.
4. Otoimmün nedenlerle implantasyon bozukluklarına yol açabilir.
Değişik evrelerdeki endometriosisler de bu mekanizmalardan biri
veya birkaçı rol oynayarak infertiliteye yol açabilmektedir.
Teşhis :
Semptomu olan olgularda jinekolojik muayenede
sakrouterin ligamentler hizasında nodüler, ağrılı bir yapının
olması teşhise yardım eder. Eğer endometriyozis over içinde
gelişmişse ki buna endometrioma denir, ultrason teşhise önemli
oranda katkıda bulunabilir. Kanda CA-125 markırına bakıldığında
yüksek bulunması da endometriyozis lehine bir bulgudur. Fakat
bunların hiç birisi kesin endometriyoz teşhisi koymak için
yeterli olmayabilir. Örneğin jinekolojik muayenede nodüler yapı
palpe edilmeyebilir. Ultrason muayenesinde evre I, II
endometriyosizi teşhis etmek mümkün değildir. CA-125 deki
yükselmede sadece endometriyozise sipesifik bir bulgu değildir,
başka bazı patolojilerde de yükselir. %100 teşhis laparoskopi
ile olur.
Endometriyozisin laparoskopik görünümü çeşitlilik
gösterir. Uterusun arka yüzünde ve peritonda, beyaz lekeler ,
barut saçması gibi koyu kahverengi lezyonlar, yuvarlak
peritoneal cepler, peteşial lekeler ve peritonda
hipervaskülarizasyon şeklinde görülebilir. Laparoskopiyi yapan
cerrahın kesin teşhis koyabilmesi için bu lezyonları iyi
tanıması gerekir.
| Endometriyozis’in sınıflandırılması : Lezyonon büyüklüğü, derinliği ve lezyonla organlar arasında meydana gelen yapışıklıkların durumuna göre sınıflandırılır. Buna göre 4 gruba ayrılır. Hastalığın en önemli belirtileri olan dismenore ve pelvik ağrı ile hastalığın evresi (şiddeti ) arasında çoğu kez bir paralellik yoktur. Küçük evrelerde şiddetli ağrı görülebildiği halde ileri evrelerde daha az ağrı görülebilir. Hastalığın infertilite ile ilişkisi genellikle evrenin artmasıyla artar |
Tablo :
|
Sağ overde büyük endometrioma |
|
Endometriozisin yol açtığı tuba ve etraf dokular arasındaki yapışıklıklar |
Tedavi :
Tedavi stratedjisi ;
a- Hastanın yaşına,
b- Gebelik isteyip, istememesine,
c- Semptomların şiddetine,
d- Endometriosis evresine göre değişir.
Tedavi; medikal, cerrahi veya kombine tedavi şeklinde olabilir.
Medikal tedavi : Çocuk isteği olmayan, büyük endometriosis kisti (endometrioma) olmayan ve ağrılı adet gören, cinsel ilişkide ağrı hisseden ve kronik pelvik ağrısı olan endometriosisli hastalarda tercih edilmesi gereken bir tedavi şeklidir.Medikal tedavi ile hastalık iyileştirilemez, sadece yukarda belirtilen ağrı semptomlarını ortadan kaldırmak ve adet düzensizliklerini düzeltmek mümkündür. Tedaviyi kestikten bir müddet sonra aynı semptomlar tekrar görülmeye başlanır. Medikal tedavide :Oral kontraseptifler, progestajenler, androjenler,nonsteroid antienflamatuarlar ve GnRH analogları kullanılır. Nadiren opioid ve antideprasanların da ilave edildiği durumlar olabilmektedir. Endometrioma denen cıkolata kistlerinde medikal tedavinin bir faydası gösterilememiştir.
Cerrahi tedavi :
İnfertilite sorunu olanlarda, büyük endometriomalarda
veya vagina ile uterus arasına yerlesmiş ve şiddetli ağrıya
sebep olan endometriozis hastalarında tercih edilir.
Çapı 6 cm ‘den küçük olan, şiddetli pelvik ağrı ve adet
ağrıları olmayan, özellikle bekar hastalarda operasyondan uzak
durmalıdır.
Cerrahi tedavi Laparoskopik veya açık cerrahi şeklinde olabilir.
Laparoskopik cerrahi açık cerrahiye oranla daha fazla tercih
edilmektedir. Bunun nedenleri :
Laparoskopik cerrahide ameliyat sonrası adezyon
(yapışıklık) görülme oranı daha azdır,
Hastanade kalış süresi çok daha kısadır.
Hastanın iyileşme süreci daha kısadır.Dolayısıyla günlük
aktivitesine, çalışma hayatına daha erken döner.
Ameliyat sonrası ağrı daha azdır,
Ameliyat sonrası komplikasyon aranı azdır
Kozmotik bir üstünlüğü vardır.Ameiyat sonrası yara izi pek
görülmez.
Laparoskopik cerrahide de Endometriomalar için farklı teknikler
vardır.
a-Kist sıvısının aspirasyonu
b-Kist sıvısının aspirasyonu ve kist çıdarının
koterizasyonu
c-Kistin kapsülü ile birlikte çıkartılması
Bunların içersinde en etkin olanı kistin kapsülü ile birlikte tam olarak çıkartıldığı tekniktir. Kist kapsülü ile tam olarak çıkartılmış ise, ameliyat sonrası her hangi bir ilaç tedavisine gerek duyulmaz ve bu teknikte ameliyat sonrası hastalığın tekrar ortaya çıkma olasılığı daha az ve çok daha geç olmaktadır. İnfertilite hastalarında operasyonu takip eden ilk bir yıl gebe kalma oranının en yüksek olduğu dönemdir. Bu nedenle kist tam olarak çıkartılamamış olsa bile ameliyat sonrası ilaç tedavisi kabul görmemektedir. İnfertilite sorunu olmayan, büyük endometriomalarda veya derin lezyonlarda operasyonla lezyon tam olarak çıkartılamamışsa , operasyonu takiben 3-6 aylık bir medikal tedavi hem nüks oranını azaltmakta hem de ağrısız dönemin daha uzun olmasına katkıda bulunmaktadır.
Tedaviyi takiben hastalığın tekrarlaması :
Hastalığın belirtilerinde veya lezyonların büyüklüğünde
yıllara göre bir gelişme, büyüme görülmeyebilir. Lezyonlar
aylarca aynı büyüklükte kalabilir, gelişebilir veya
gerileyebilirler. İster ilaçlarla tedavi edilsin, isterse
cerrahi olarak tedavi edilsin tedaviden bir müddet sonra
hastalık; belirtileri ile ve morfolojik görünümü ile tekrar
görülebilir. Hastalığın belirtilerinin tekrar ortaya çıkması
medikal tedavide daha erken olmaktadır. Tekrarlama oranında
hastalığın evresinin bir önemi yoktur. Operasyon sonrası 5 yıl
içinde tekrarlama oranı % 30-40 kadardır. Kistin kapsülü ile
birlikte çıkartıldığı durumlarda tekrarlama oranı daha düşüktür.