Ana  Menü

Üreme Endokrinolojisi

Ve İnfertilite

Erken over yetmezliği( Erken Menopoz )

      

     40 yaşından küçük kadınlarda adet görememe durumlarında yapılan hormon tahlillerinde gonadotropin hormonlarda ( FSH , LH ) yükselme, Östrojen hormonunda azalma görüldüğü zaman erken over yetersizliğinden veya erken menopozdan bahsedilir.Bu vakalardarın ultrason muayenesinde overlerde foliküllere rastlanmaz ve FSH seviyesi de genel olarak 40’ın üzerindedir. Görülme oranı %0.5 -%2 arasındadır. Puberta ile 40 yaş arasında herhangi bir yaş diliminde ortaya çıkabilir.

Etyopatogenezi esas olarak, immunolojik, genetik, infeksiyöz, enzimatik ya da iatrojenik nedenlerle overlerdeki foliküllerin erken tükenmesidir. EOY un steroid üreten hücreler karşı gelişen otoimmun yanıtın sonucunda ortaya çıktığını destekleyen önemli miktarda kanıt vardır. Bu senaryo aslında sürrenal yetmezlik gibi otoimmun nedenlerle ortaya çıkan hastalıklara çok benzemektedir.Olguların %60ında komplet foliküler atrofi izlenirken,geri kalan grupta bir miktar foliküler doku bulunabilir.

 

Erken Over Yetmezliği tanı ve tedavisindeki yaklaşımlar:

     Erken over yetmezliğinin( EUY) etiyolojisinde immunolojik faktörlerin etkinliğini gösteren yeterli derecede delil olmasına rağmen, immunolojik olmayan nedenlere bağlı olarak da idiopatik Erken over yetmezliği gelişebilir.(Gonadotropik hormon ve reseptörlerindeki genetik defekt, X kromozom anomalileri,fragil x mutasyonları). Genetik nedenlerin çok büyük bir kısmı,otoimmun endokrinopatiler için risk faktörü oluşturmaz. Otoimmun Erken over yetmezliğinin tanınmasının klinik önemi uzun süredir bilindiği halde, tanıyı koymak için gerekli, güvenilir bir serum markeri halen tespit edilememiştir. Bu yüzden serolojik testler ancak araştırma amacıyla hastalara teklif edilmelidir. Otoimmun EOY tanısında diagnostik laparoskopi ve over biopsisi yapılması ,deneysel çalışmalar dışında önerilen bir metod değildir. Overlerde antral ve preantral foliküllerin varlığının saptanması (Spontan remisyon olasılığının belirlenmesinde önemlidir) klinik olarak değerlidir ve vaginal Ultrasonografi (TVUSG) ile non invaziv olarak tayin edilebilir. Son dönemde yapılan çalışmalar TVUSG ile saptanan antral ve preantral folikül sayısının , premordial folikül sayısı ile orantılı olduğunu ortaya koymuştur.Sekonder amenore ve artmış gonadotropin düzeyleri olan, karyotipi normal kadınların % 10 ila 20 sinde, birkaç ay sonra menstrual fonksyonların normale döndüğü izlenmiştir .Teorik olarak bu hastalarda estrogen tedavisinin folikül yüzeyindeki reseptör miktarını artırdığı , foliküler gelişim ve menstrual fonksiyonu restore ettiği kabul edilmektedir. Bazı olgularda ise over fonksiyonun normale dönmesi ve gebelik tedavisiz gerçekleşebilmektedir Haftalık olarak dört kez ölçülen FSH ve E2 değerlerinde, FSH/LH oranı 1 in altında ,E2 50 nin üzerinde ise gonadotropinlerle ovulasyon indüksyonu öneren çalışmalar vardır. Ancak bu konuda , klinik pratiğe gireçek ölçüde deneyim ve yayın mevcut değildir. Günümüzde in vitro maturasyon tekniklerinin klinik kullanıma giderek girmesi, overlerden Laparoskopik olarak alınan biopsi materyalinden elde edilen primordial foliküllerin in vitro maturasyonunu infertilite tedavisinde önemli bir seçenek haline getirmektedir. Tüm idiopatik EOY yetmezlikli olgular otoimmun nedenli olarak kabul edilipse de, görülme oranları çok düşük olmasına rağmen diğer olası endokrinopatiler açısından da taranmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi otoimmun adrenal yetmezlik bu olgularda en sık görülen ve en ciddi endokrinopatidir. Mutlak sıklığı çok düşük de olsa EOY’li olgularda adrenal yetmezlik görülmesi genel popülasyona göre 300 kat fazladır. ACTH stimulasyonu sonrasında kortizol düzeyinin değerlendirilmesi, adrenal yetmezliğin tanısında altın standarttır ve idiopatik EOY’liği olan hastaların tümüne önerilmelidir.Ancak ACTH stimulasyon testi ve adrenal antikor testini karşılaştıran son çalışmalar, antikor testinin klinik olarak daha kullanışlı ve etkin olduğuna işaret etmektedir. Antikor testinin pozitif prediktif değeri ACTH stimulasyon testi ile kaşılaştırılabilir düzeyde,negatif prediktif değeri ise daha yüksektir.

     EOY in diğer endokrinopatiler ile olan birlikteliği, tirodi, diapedes mellitus ve hipoparatiroidizm açısından bu olguların taranmasını gerekli kılmaktadır. Bu tarama, TSH, açlık kan şekeri, kalsiyum, fosfor ve total protein değerleri ile yapılabilir. Bu taramanın maliyet-etkinlik hesabı henüz çalışılmamıştır ve yıllık TSH, açlık kan şekeri dışında bu denli geniş bir taramanın bu hastalara standart yaklaşımın bir parçası olamayacağı konusunda kısmen de olsa bir görüş birliği vardır. Bununla beraber EOY’ li hastalarla ilgilenen hekimlerin olası endokrinopatiler açısında uyarılma eşiklerinin düşük olması klinik açıdan son derece doğru olacaktır.

     EOY genellikle alevlenme-yatışma dönemleri gösteren ve olguların yarısında spontan remisyonun görüldüğü bir klinik seyir izler. Bu nedenle EOY liğini, overlerin tamamen tükenip irreversibl olarak fonksiyon göremez hale geldiği erken menapozdan ayırd etmek gerekir.İdiopatik EOY da remisyon overyen yetmezliğin başladığı andan, beklenen menapoz yaşına kadar herhangi bir dönemde olabilir. Remisyon , estrojen üretiminin başlamasından, spontan ovulasyonun geri kazanılmasına kadar farklı şekillerde ortaya çıkabilir. EOY’ likli genç kadınların %5 ila 10unda gebelik görülebilir.

   EOY’likli hastalarda fertilitenin geri kazanılmasını sağlayacak güvenli ve spesifik bir tedavi bilinmemektedir. İdiopatik EOY’liğinin etiyolojisinde otoimmun faktörlerin etkinliği bilindiği için teorik olarak immunmodule edici ajanların tedavide etkin olması beklenebilir. Ancak kortikosteroid kullanılarak immunsupresyon yapılan çalışmalarda bu yaklaşımın ciddi yan etkilere yol açtığı gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmalarda küçük grupların değerlendirilmesi, kontrol grubunun olmaması ve spontan remisyon gerçeğinin varlığı,verilerin yorumlanmasını güçleştirmektedir.Teorik olarak etkinliği kanıtlamamış tedavilerin ,ovulasyonu önlemesi ,gebelik şansını azaltması gibi istenmeyen reproduktif etkileri olabilir. Günümüzde EOY’ likli kadınlarda gebelik elde etmenin en etkin yolu ovum donasyonu gibi görünmektedir. Bu hastaların uzun süreli hipoöstrojeneminin etkilerinden korunması için ,mutlaka HRT açısından değerlendirilmeleri gerekir.

    EOY’likli hastalarla ilgilenen hekimlerin,bu hastalara yaklaşırken psikolojik destek,hasta eğitimi,eşlik edebilecek tıbbi sorunların saptanması ve giderilmesi için sistematik bir yöntem belirlemeleri gerekmektedir. Son yapılan çalışmalar EOY’likli hastalarda tanının birkaç yıl geciktiğini ve hasta bilgilendirilmesinin yeterli olmadığını ortaya koymaktadır.